1. Fyrirspyrjandi

Nafn fyrirspyrjanda/eiganda	Kennitala	Heimilisfang	Netfang

2. Lóð

Heiti	Nr.	Staðgreinir	Matshluti	Landnúmer

3. Fyrirspurn tekur til

Einbýlishús	Parhús	Raðhús	Fjölbýlishús	Atvinnuhúsnæði
Skilti	Annað, hvað?

4. Lýsing framkvæmda sem fyrirspurn tekur til  

5. Meðfylgjandi gögn og upplýsingar varðandi fyrirspurnina  

Skissur	Samþykki meðeig./lóðarhafa	Bréf umsækj./hönnuða	Ljósmyndir
Annað, hvað?

6. Undirritun

Komi til byggingarleyfisumsóknar verður farið eftir ákvæðum byggingarlaga, byggingarreglugerðar og annara laga og reglugerða sem við eiga.

Í fullu umboði lóðarhafa, Reykjavík, þann 6.2.2012

Nafn fyrirspyrjanda/eiganda	Kennitala	Heimilisfang	Netfang